Απόφραξη Σαλπίγγων

Οι σάλπιγγες είναι ένα από τα σπουδαιότερα όργανα αναπαραγωγής. Μετά την ωορρηξία, (απελευθέρωση του ωαρίου από την ωοθήκη) οι φυσιολογικές σάλπιγγες προσλαμβάνουν το ωάριο, το οποίο μεταφέρεται και παραμένει μέσα στη σάλπιγγα για γονιμοποίηση. Η γονιμοποίηση θα επιτευχθεί τις πρώτες 24 ώρες μετά την ωορρηξία, εάν βρίσκεται ήδη σπέρμα μέσα στις σάλπιγγες. Οι φυσιολογικές σάλπιγγες έχουν ειδικά κύτταρα που παράγουν εκκρίσεις απαραίτητες για την γονιμοποίηση. Αφού το ωάριο γονιμοποιηθεί, θα παραμείνει στην σάλπιγγα περίπου 48 ώρες πριν ξεκινήσει την κάθοδό του για το εσωτερικό της μήτρας. Είναι προφανές ότι σε περιπτώσεις όπου οι σάλπιγγες είναι αποφραγμένες για οποιονδήποτε λόγο, γονιμοποίηση και ως εκ τούτου εγκυμοσύνη είναι αδύνατον να επιτευχθεί. Αξίζει να σημειωθεί ότι η εξωσωματική γονιμοποίηση επινοήθηκε ειδικά για γυναίκες με αποφραγμένες σάλπιγγες. Στην εξωσωματική γονιμοποίηση το ωάριο λαμβάνεται από τις ωοθήκες και γονιμοποιείται στο εργαστήριο αντί στη σάλπιγγα. Μετά από 2-3 ημέρες, μεταφέρεται στο εσωτερικό της μήτρας μέσω του κόλπου. Είναι ευνόητο ότι σε περιπτώσεις όπου η απόφραξη των σαλπίγγων είναι ολική, η φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι αδύνατη. Ωστόσο, υπάρχουν περιπτώσεις όπου οι σάλπιγγες έχουν συμφύσεις και δύσκολη διαβατότητα. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να επιτευχθεί εγκυμοσύνη, αν και αυτό είναι σπάνιο. Γυναίκες με σαλπιγγικές συμφύσεις έχουν αυξημένο κίνδυνο για εξωμήτριο κύηση που σημαίνει ότι λόγω των συμφύσεων, η κάθοδος του γονιμοποιημένου ωαρίου στην μήτρα δεν επιτυγχάνεται και ως εκ τούτου το έμβρυο αναπτύσσεται μέσα στη σάλπιγγα.

Όλα σχεδόν τα μικρόβια μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονή της πυέλου, που αποτελεί την κυριότερη αιτία απόφραξης των σαλπίγγων. Πολλά από αυτά τα μικρόβια βρίσκονται ήδη στον οργανισμό της γυναίκας, ενώ άλλα μπορούν να μεταδοθούν κατά την σεξουαλική επαφή. Ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό γυναικών με αποφραγμένες σάλπιγγες έχουν ιστορικό φλεγμονής στην πύελο με πόνο, πυρετό και άφθονα πυώδη υγρά. Αξίζει να σημειωθεί ότι μέχρι και 50% των γυναικών με αποφραγμένες σάλπιγγες δεν είχαν ποτέ κάποιο παρόμοιο επεισόδιο. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η απόφραξη των σαλπίγγων διαγνώσκεται κατόπιν εξετάσεων π.χ. λαπαροσκόπηση ή υστεροσκόπηση. Τα χλαμύδια και λιγότερο το μυκόπλασμα είναι παράσιτα που μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονή χωρίς κανένα απολύτως σύμπτωμα, π.χ. πόνο ή υγρά. Τα χλαμύδια μεταδίδονται κατά την σεξουαλική επαφή και ανευρίσκονται κατά την γυναικολογική εξέταση, εφόσον ο γιατρός εξετάσει τραχηλικό έκκριμα. Σε περιπτώσεις ανεύρεσης χλαμυδίων, χορηγείται ειδική αντιβίωση για 10 ημέρες και στους δύο συντρόφους. Ανεύρεση χλαμυδίων στο τραχηλικό έκκριμα δεν σημαίνει απαραίτητα και απόφραξη σαλπίγγων. Ωστόσο, γυναίκες με ιστορικό χλαμυδιακής φλεγμονής έχουν μέχρι και 25% πιθανότητα να έχουν αποφραγμένες σάλπιγγες. Γυναίκες με ιστορικό 2 ή 3 προσβολών χλαμυδιακής λοίμωξης κινδυνεύουν σε ποσοστό 50-60% να παρουσιάζουν απόφραξη σαλπίγγων. Η φλεγμονή και η απόφραξη σαλπίγγων μπορεί επίσης να συμβεί μετά από επεμβάσεις στη μήτρα π.χ. διακοπή κύησης (απόξεση), κωνοειδής εκτομή, κλπ. Σε αυτές τις περιπτώσεις, μικρόβια από τον κόλπο και τον τράχηλο μπορούν να μεταφερθούν μέσα στην μήτρα με τα χειρουργικά εργαλεία.Η αντιβιοτική θεραπεία κατά των χλαμυδίων και άλλων κοινών παθογόνων ενδείκνυται σε όλες τις παραπάνω επεμβάσεις. Καλό είναι η λήψη αντιβιοτικών να ξεκινάει 24 ώρες πριν από την επέμβαση και να συνεχίζεται για 7 ημέρες. Το ενδομητρικό σπείραμα (σπιράλ) είναι ένα άλλο αίτιο πυελικής φλεγμονής και απόφραξης σαλπίγγων. Το ενδομητρικό σπείραμα, μπορεί να προκαλέσει ενδομήτριες συμφύσεις, καθώς επίσης και απόφραξη σαλπίγγων σε ένα μικρό ποσοστό γυναικών. Ως εκ τούτου, γυναίκες που θέλουν να έχουν και άλλη εγκυμοσύνη καλό θα είναι να δοκιμάζουν διαφορετική μέθοδο αντισύλληψης. Εξαίρεση αποτελεί ένα καινούργιο είδος σπιράλ το οποίο εμπεριέχει προγεστερόνη. Η λήψη αντιβιοτικών από γυναίκες που χρησιμοποιούν σπιράλ κατά την διάρκεια της εμφύτευσης είναι απαραίτητη, αφού οι περισσότερες πυελικές φλεγμονές δημιουργούνται τις πρώτες μέρες μετά την τοποθέτηση του ενδομητρικού σπειράματος. Άλλες αιτίες απόφραξης σαλπίγγων είναι η ενδομητρίωση, καθώς επίσης οι συμφύσεις από παλαιότερες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά. Και στις δύο περιπτώσεις, η καταστροφή του περιτοναίου, που είναι το κάλυμμα όλων των ενδοκοιλιακών οργάνων μπορεί να δημιουργήσει την πρόκληση συμφύσεων και απόφραξης. Έτσι λοιπόν, επεμβάσεις όπως σκωληκοειδίτιδα (ειδικά παραμελημένες περιπτώσεις όπου έχει επέλθει απόφραξη και ρήξη σκωληκοειδίτιδας), έντονη διαθερμία των ωοθηκών ή αφαίρεση ωοθηκικών κυστών μπορούν να προκαλέσουν συμφύσεις και ως εκ τούτου απόφραξη σαλπίγγων. Η απόφραξη των φαινομενικά φυσιολογικών σαλπίγγων αποδεικνύεται με την δοκιμασία χρωστικής κατά την διάρκεια της λαπαροσκόπησης, όταν η χρωστική δεν περνάει μέσα από τις σάλπιγγες. Σε άλλες περιπτώσεις, οι σάλπιγγες φαίνονται πολύ διογκωμένες και μπορεί να έχουν εσωτερικά υγρό (υδροσάλπιγγες) ή πύον (πυοσάλπιγγες).

Σε περιπτώσεις όπου η βλάβη είναι ελαφριάς μορφής, κυρίως στο τελικό άκρο των σαλπίγγων, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να βοηθήσει. Η χειρουργική θεραπεία με λαπαροσκόπηση χρησιμεύει σε περιπτώσεις συμφύσεων, ωστόσο συνήθως η απόφραξη παρουσιάζεται σε τέτοιο βαθμό που η χειρουργική θεραπεία είναι απλά χάσιμο χρόνου και τότε η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η μόνη λύση. Καλό θα ήταν οι καταστραμμένες σάλπιγγες ή οι αποφραγμένες με υγρό π.χ. υδροσάλπιγγες, πυοσάλπιγγες, να αφαιρούνται πριν από την εξωσωματική θεραπεία. Όλο και περισσότεροι ερευνητές πιστεύουν ότι σε αυτές τις περιπτώσεις, το υγρό από τις διογκωμένες σάλπιγγες μπορεί να περνάει μέσα από τη μήτρα και να καταστρέφει το περιβάλλον, με αποτέλεσμα οι γυναίκες με υδροσάλπιγγες να έχουν χαμηλότερο ποσοστό επιτυχίας στην προσπάθεια της εξωσωματικής.

Η υδροσάλπιγγα είναι μία σάλπιγγα με αποφραγμένο το στόμιο της που βρίσκεται κοντά στην ωοθήκη, με αποτέλεσμα να φουσκώνει και να γεμίζει με υγρό. Η κατάσταση αυτή μπορεί να επηρεάζει μόνο τη μία ή και τις δύο σάλπιγγες. Συχνά η προβληματική σάλπιγγα μπορεί να μεγαλώσει και μπορεί να φτάσει σε μέγεθος μερικών εκατοστών. Συνήθως η υδροσάλπιγγα δημιουργείται μετά από σαλπιγγίτιδα ή μία φλεγμονή στη γύρω περιοχή. Όταν υπάρχει μία φλεγμονή στη σάλπιγγα, η γυναίκα μπορεί να εμφανίσει συμπτώματα όπως πόνο στην κοιλιά, πόνο στη σεξουαλική επαφή ή και πυρετό. Παρόλα αυτά, σε πολλές περιπτώσεις τα συμπτώματα μιας τέτοιας φλεγμονής είναι ήπια και δεν γίνονται αντιληπτά από τη γυναίκα, με αποτέλεσμα η διάγνωση της υδροσάλπιγγας να γίνεται όταν η γυναίκα δυσκολεύεται να μείνει έγκυος.

Η υδροσάλπιγγα μπορεί να διαγνωστεί με το υπερηχογράφημα ή με την υστεροσαλπιγγογραφία. Σε κάποιες όμως περιπτώσεις, και ειδικά σε ασθενείς που η σάλπιγγα δεν είναι ιδιαίτερα διατεταμένη, ή υπάρχουν πολλές συμφύσεις με το έντερο και τα γειτονικά όργανα, η διάγνωση μπορεί να είναι εφικτή μόνο με τη λαπαροσκόπηση ή με το ανοιχτό χειρουργείο.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση μπορεί να λύσει το πρόβλημα των αποφραγμένων σαλπίγγων, παρόλα αυτά η παρουσία υδροσάλπιγγας σε μία γυναίκα που ξεκινά εξωσωματική, μπορεί να επηρεάσει την επιτυχία της προσπάθειας. Πολλές μελέτες που έχουν γίνει τα τελευταία 10 χρόνια έχουν δείξει πως η παρουσία υδροσαλπίγγων μειώνει στο μισό το ποσοστό επιτυχίας της εξωσωματικής και διπλασιάζει τον κίνδυνο αποβολών. Ο λόγος που μπορεί να συμβαίνει αυτό είναι πως το υγρό που υπάρχει μέσα στην υδροσάλπιγγα πηγαίνει προς τα πίσω μέσα στην κοιλότητα της μήτρας και μπορεί να επηρεάσει την επιβίωση και ανάπτυξη του εμβρύου, ή ακόμα και την αποτυχία της εμφύτευσης του εμβρύου στην κοιλότητα της μήτρας. Μια άλλη θεωρία υποστηρίζει πως το υγρό που χύνεται από τη σάλπιγγα προς τη μήτρα, μπορεί να παρασύρει τα έμβρυα μετά την εμβρυομεταφορά, με αποτέλεσμα την μη επίτευξη κύησης.

Η θεραπεία της υδροσάλπιγγας εξαρτάται από το ιστορικό της ασθενούς. Παλιότερα, όταν η εξωσωματική δεν ήταν τόσο δοκιμασμένη, πολλοί γυναικολόγοι προσπαθούσαν χειρουργικά να διορθώσουν την προβληματική σάλπιγγα, με σκοπό η γυναίκα να μπορεί να μείνει από μόνη της έγκυος. Οι γυναίκες λοιπόν υποβάλλονταν σε μία χειρουργική επέμβαση που δεν είχε ικανοποιητικά ποσοστά επιτυχίας και οι περισσότερες από αυτές κατέληγαν να κάνουν τελικά εξωσωματική. Σε μία γυναίκα που πρόκειται να προχωρήσει σε εξωσωματική και έχει υδροσάλπιγγα, ο γιατρός της θα της προτείνει να υποβληθεί σε λαπαροσκόπηση πριν από την έναρξη της εξωσωματικής. Οι πλέον αποδεκτοί τρόποι θεραπείας είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεση της υδροσάλπιγγας ή το κόψιμο του τμήματος που επικοινωνεί με τη μήτρα (απολίνωση της σάλπιγγας). Έχουν επίσης περιγραφεί και άλλες τεχνικές, όπως αναρρόφηση του υγρού της υδροσάλπιγγας ή η απόφραξη του ανοίγματος της σάλπιγγας που οδηγεί στη μήτρα με υστεροσκόπηση. Οι δύο αυτές τεχνικές είναι λιγότερο μελετημένες και δεν έχει αποδειχθεί η αποτελεσματικότητα τους. Σε μία πρόσφατη σημαντική μελέτη που δημοσιεύτηκε το 2010 βρέθηκε πως, και η αφαίρεση της σάλπιγγας και η διατομή του άκρου που οδηγεί στη μήτρα, είναι καλά δοκιμασμένες χειρουργικές τεχνικές με ισότιμα αποτελέσματα. Με βάση το ιστορικό της κάθε γυναίκας, ο ιατρός θα προτείνει ποια από τις δύο επεμβάσεις είναι η πιο κατάλληλη.

Η προσπάθεια της εξωσωματικής μπορεί να ξεκινήσει από τον επόμενο κύκλο μετά το χειρουργείο. Η χειρουργική επέμβαση είναι μικρής βαρύτητας και δεν δημιουργεί πρόβλημα στην μελλοντική κύηση ακόμα και αν αυτή ξεκινήσει άμεσα. Βιβλιογραφία He RH, Gao HJ, Li YQ, Zhu XM. The associated factors to endometrial cavity fluid and the relevant impact on the IVF-ET outcome. Reprod Biol Endocrinol. 2010 May 14;8:46. Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, Strandell A, Mol BW. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD002125.