Πρωτόκολλα διέγερσης ωοθηκών

Κατά την πρώτη φάση του κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, στη γυναίκα χορηγείται φαρμακευτική αγωγή για τη διέγερση των ωοθηκών και την παραγωγή ωαρίων.

Προκειμένου να μεγιστοποιήσουμε τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης, χρειάζεται ένας ικανός αριθμός ωαρίων καλής ποιότητας. Το ιδανικό είναι να συλλεχθούν 8-15 ωάρια κατά την ωοληψία.
Υπάρχουν διάφορα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών με φαρμακευτική αγωγή προκειμένου να παράγουν αρκετά ωάρια. Χωρίς τα φάρμακα, οι ωοθήκες κάθε μήνα παράγουν ένα ώριμο ωάριο.

Σε όλα τα πρωτόκολλα της εξωσωματικής γονιμοποίησης περιλαμβάνονται ενέσεις που περιέχουν ωοθυλακιοτρόπο ορμόνη (follicle stimulating hormone – FSH), δηλαδή την ορμόνη που είναι υπεύθυνη για την ωρίμανση των ωοθυλακίων.

Ποιοι τύποι φαρμάκων χρησιμοποιούνται στα πρωτόκολλα διέγερσης ωοθηκών;

• Ένα φάρμακο για την καταστολή της παραγωγής της ωχρινοποιητικής ορμόνης (luteinizing hormone, LH), η οποία είναι υπεύθυνη για την πρόκληση της ωορρηξίας όταν το ωάριο είναι ώριμο. Αυτό είναι απαραίτητο προκειμένου να μη γίνει πρόωρα η ωορρηξία και χαθούν τα ωάρια. Υπάρχουν 2 τύποι φαρμάκων που χρησιμοποιούνται :
  – GnRH – αγωνιστές (gonadotropin releasing hormone, η ορμόνη που ρυθμίζει την παραγωγή της FSH και LH), όπως το Arvekap (triptorelin) και το Daronda (leuprorelin).
  – GnRH – ανταγωνιστές, όπως το Cetrotide (cetrorelix) και το Orgalutran (genirelix).
• Ένα φάρμακο που περιέχει FSH (ή συνδυασμό FSH/LH)προκειμένου να διεγερθεί η ωρίμανση πολλών ωοθυλακίων: Altermon, Gonal-F, Menopur, Merional, Puregon.
• Ένα φάρμακο που περιέχει χοριακή γοναδοτροφίνη (human chorionic gonadotropin, HCG – Pregnyl ή r-HCG – Ovitrelle), η οποία προκαλεί την τελική ωρίμανση των ωαρίων.

Η διέγερση με ενέσεις FSH διαρκεί 8-14 μέρες στις περισσότερες περιπτώσεις, ανάλογα με το πρωτόκολλο, έως ότου ωριμάσουν τα ωοθυλάκια που παράγονται.

Παρότι στόχος της διέγερσης είναι να συλλεχθούν αρκετά ωάρια (8-15) κατά την ωοληψία, ωστόσο η διέγερση πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή προκειμένου να μην προκύψει υπερδιέγερση των ωοθηκών, η οποία δημιουργεί δυσάρεστα συμπτώματα στη γυναίκα (φούσκωμα, πόνο, ναυτία, έμετο). Σε σπάνιες περιπτώσεις, τα συμπτώματα είναι ιδιαίτερα έντονα και πιθανά επικίνδυνα για τη γυναίκα – τότε αναφερόμαστε στην εμφάνιση του Συνδρόμου Υπερδιέγερσης των Ωοθηκών (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS).

Η δοσολογία των φαρμάκων πρέπει λοιπόν να έχει ρυθμιστεί έτσι ώστε να μην είναι υπερβολική, αλλά να είναι ικανοποιητική για την παραγωγή αρκετών ωαρίων. Σε περίπτωση που χορηγηθεί μικρότερη δοσολογία από την απαιτούμενη, παράγονται λιγότερα ωάρια και τότε τα ποσοστά επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης μειώνονται.

Ποιος είναι ο ρόλος του ιατρού κατά την διέγερση;

• Να επιλέξει το κατάλληλο πρωτόκολλο διέγερσης και τις σωστές δοσολογίες,
• Να παρακολουθεί την πορεία της διέγερσης και να κάνει τις κατάλληλες αλλαγές στη δοσολογία,
• Να προκαλέσει την τελική ωρίμανση των ωαρίων με τη χορήγηση της χοριακής γοναδοτροφίνης την κατάλληλη χρονική στιγμή. Η χορήγηση της χοριακής γοναδοτροφίνης νωρίτερα ή αργότερα μπορεί να μειώσει την πιθανότητα επιτυχίας ή να αυξήσει τον κίνδυνο υπερδιέγερσης.

Η διέγερση των ωοθηκών ελέγχεται με 2 τρόπους: υπερηχογράφημα των ωοθηκών κάθε 2-4 μέρες και έλεγχος των επιπέδων των ορμονών με εξέταση αίματος. Πιο συγκεκριμένα:

• Με τη διέγερση θέλουμε τουλάχιστον 4 ωοθυλάκια με μέγεθος 15-24mm διάμετρο. Ιδανικά, για την εξωσωματική γονιμοποίηση θέλουμε τουλάχιστον 8 ωοθυλάκια με διάμετρο 13-20mm. Ο στόχος είναι να πάρουμε περίπου 8-15 ωάρια καλής ποιότητας.
• Τα επίπεδα των οιστρογόνων είναι πολύ σημαντικά. Ειδικά όσον αφορά την οιστραδιόλη (Ε2), τα επίπεδά της είναι κάτω από 60 pg/ml πριν τη διέγερση και αυξάνονται σημαντικά όσο ωριμάζουν τα ωοθυλάκια: πριν από τη χορήγηση χοριακής γοναδοτροφίνης τα επίπεδα της οιστραδιόλης είναι συνήθως μεταξύ 1000 και 4000 pg/ml ή 3.600-12.000 pmol/l.
• Η ένεση χοριακής γοναδοτροφίνης χορηγείται όταν τα επίπεδα της οιστραδιόλης και το μέγεθος των ωοθυλακίων είναι ιδανικά. Η χοριακή γοναδοτροφίνη είναι απαραίτητη για την τελική ωρίμανση των ωαρίων.
• Η ωοληψία προγραμματίζεται να γίνει 34 ώρες μετά τη χορήγηση της χοριακής γοναδοτροφίνης.

Πόσα ωάρια χρειάζονται για επίτευξη εγκυμοσύνης με εξωσωματική γονιμοποίηση;

Συνήθως, δεν είναι δύσκολο να διεγερθεί η ωρίμανση αρκετών ωαρίων. Όμως μερικές φορές η απόκριση των ωοθηκών είναι χαμηλή και τότε παράγονται τελικά λίγα ωάρια. Η δυναμική των ωαρίων να παράγουν αρκετά ωάρια κατά τη διέγερση μπορεί να προβλεφθεί με αρκετή ακρίβεια κατά τη διάρκεια ενός υπερηχογραφήματος, οπότε και μετριούνται τα ανώριμα ωοθυλάκια.

Ο ελάχιστος αριθμός ωαρίων που χρειάζονται για να προχωρήσει ένας κύκλος εξωσωματικής γονιμοποίησης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως το μέγεθος των ωοθυλακίων, η ηλικία της γυναίκας, τα αποτελέσματα προηγούμενων διεγέρσεων και η πρόθεση του ζευγαριού και του ιατρού να προχωρήσουν με την ωοληψία, ακόμα και αν θα συλλεχθεί μικρός αριθμός ωαρίων.

Κάποιοι γυναικολόγοι αναπαραγωγής θα πουν ότι είναι απαραίτητα τουλάχιστον 5 ωοθυλάκια μεγέθους τουλάχιστον 14mm, ενώ άλλοι θα προχωρήσουν στην ωοληψία ακόμα και ενός μόνο ωαρίου. Με βάση την εμπειρία μας, το ποσοστό επιτυχίας είναι αρκετά μειωμένο με λιγότερα από 3 (σχεδόν) ώριμα ωάρια. Ωστόσο, αν οι ωοθήκες φαίνεται ότι δεν μπορούν να παράγουν περισσότερα ωάρια σε επόμενο κύκλο, προχωράμε στην ωοληψία ακόμη και ενός μόνο ωαρίου.

Οι γυναίκες που πιθανότερα να έχουν χαμηλή απόκριση στη διέγερση των ωοθηκών είναι αυτές με λίγα ανώριμα ωοθυλάκια, όσες έχουν ηλικία μεγαλύτερη των 37 ετών, όσες έχουν υψηλά επίπεδα FSH και γενικά όσες έχουν συμπτώματα μειωμένου αποθέματος των ωοθηκών σε ωάρια.