Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα στην εξωσωματική γονιμοποίηση σήμερα είναι αυτό που ονομάζουμε «χαμηλή απόκριση ωοθηκών». Πρόκειται για την περίπτωση κατά την οποία μια γυναίκα που υποβάλλεται σε φαρμακευτική αγωγή για τη διέγερση των ωοθηκών και την παραγωγή ωαρίων δεν ανταποκρίνεται όπως θα αναμενόταν και παράγει πολύ λίγα ή και καθόλου ωάρια.
Είναι γνωστό πως τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης με εξωσωματική γονιμοποίηση σχετίζονται απευθείας με τον αριθμό και την ποιότητα των εμβρύων που μεταφέρονται. Όσο πιο πολλά ωάρια παράγει μια γυναίκα κατά τη διέγερση των ωοθηκών, τόσο πιο πολλά έμβρυα αναπτύσσονται. Από αυτά επιλέγονται και μεταφέρονται τα καλύτερα, δηλαδή αυτά που έχουν καλύτερη δυναμική για επίτευξη εγκυμοσύνης.
Για αυτό το λόγο, οι γυναίκες που αποκρίνονται ικανοποιητικά κατά τη διέγερση των ωοθηκών και παράγουν αρκετά ωάρια τελικά έχουν καλύτερη πιθανότητα για επίτευξη εγκυμοσύνης.
Αυτό που παρατηρείται συνήθως είναι πως η λειτουργία των ωοθηκών εξαρτάται από την ηλικία: όσο μεγαλώνει σε ηλικία η γυναίκα τόσο η απόκριση των ωοθηκών μειώνεται. Κάθε κορίτσι γεννιέται με ένα μεγάλο αριθμό ωαρίων στις ωοθήκες, ο οποίος όμως μειώνεται σταδιακά όπως μεγαλώνει η γυναίκα, δηλαδή μειώνεται το «απόθεμα» των ωαρίων. Ο γυναικολόγος αναπαραγωγής δεν ενδιαφέρεται τόσο για την ημερολογιακή ηλικία μιας γυναίκας όσο για τη «βιολογική ηλικία», δηλαδή πώς λειτουργούν οι ωοθήκες της και πόσα ωάρια απομένουν σε αυτές.
Ένας τρόπος για να διαπιστώσουμε το απόθεμα των ωοθηκών σε ωάρια είναι να κάνουμε μια εξέταση αίματος. Τη 2η μέρα του κύκλου μετράμε τα επίπεδα της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH). Εάν τα επίπεδα είναι υψηλά, αυτό σημαίνει πως τα αποθέματα των ωοθηκών είναι μικρά, ενώ αν τα επίπεδα είναι πολύ υψηλά (περισσότερο από 20 mIU/ml) τότε μιλάμε για ανεπάρκεια των ωοθηκών (οι ωοθήκες δε λειτουργούν φυσιολογικά). Αν η τιμή της FSH είναι υψηλή, δε σημαίνει πως μια γυναίκα δεν μπορεί να μείνει έγκυος, σίγουρα όμως η πιθανότητα επίτευξης εγκυμοσύνης μειώνεται, γιατί τα ωάρια που παράγει είναι χαμηλής ποιότητας.
Η FSH παράγεται από την υπόφυση, ένα αδένα στον εγκέφαλο, και είναι υπεύθυνη για την ανάπτυξη του ωαρίου μέσα στην ωοθήκη κάθε μήνα. Στις νέες γυναίκες με πολλά ωάρια καλής ποιότητας, ακόμα και χαμηλά επίπεδα FSH είναι αρκετά για την ανάπτυξη των ωαρίων. Σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας, οι οποίες έχουν λιγότερα ωάρια και υποδεέστερα σε ποιότητα, η υπόφυση χρειάζεται να παράγει περισσότερη FSH προκειμένου να γίνει η ωρίμανση των ωαρίων.
Είναι χρήσιμο να ελεγχθεί και η αναλογία FSH/LH (ωχρινοποιητική ορμόνη). Η φυσιολογική αναλογία FSH/LH είναι 1. Αν η τιμή της FSH είναι πολύ υψηλότερη από την τιμή της LH, αυτό σημαίνει ότι το απόθεμα των ωοθηκών είναι μικρό.
Θα πρέπει επίσης να ελέγχεται και μία ακόμη ορμόνη, η οιστραδιόλη (Ε2, τη 2η μέρα του κύκλου, μαζί με την FSH). Αν τα επίπεδα της Ε2 είναι υψηλά, αυτό μπορεί να προκαλέσει τη μείωση των επιπέδων της FSH στις φυσιολογικές τιμές και άρα να «ξεγελαστεί» κανείς ότι τα επίπεδα της FSH είναι φυσιολογικά. Οι υψηλές τιμές της Ε2 σημαίνουν χαμηλό απόθεμα ωαρίων στις ωοθήκες.
Μια άλλη εξέταση που πρόσφατα χρησιμοποιείται είναι η μέτρηση των επιπέδων των ορμονών ανασταλτίνη Β (inhibin B) και αντιμυλλέριος ορμόνη (AMH, Anti-Mullerian Hormone) στο αίμα. Χαμηλά επίπεδα ανασταλτίνης Β και αντιμυλλέριου ορμόνης (οι οποίες παράγονται από τα «καλά» ωοθυλάκια) είναι δείκτες χαμηλού αποθέματος ωαρίων.
Παρόλα αυτά, αν μια εξέταση έχει φυσιολογική τιμή, αυτό δε σημαίνει ότι η ποιότητα ή ο αριθμός των ωαρίων θα είναι καλός. Για αυτό το λόγο, ένας πολύ χρήσιμος τρόπος για τη διάγνωση της κατάστασης των ωοθηκών είναι το ιστορικό της γυναίκας και η απόκρισή της σε πιθανή προηγούμενη διέγερση των ωοθηκών.
Εκτός από τις εργαστηριακές εξετάσεις για την εκτίμηση της κατάστασης και της λειτουργίας των ωοθηκών, χρειάζεται και η κλινική εξέταση. Η απεικόνιση των ωοθηκών και των ωοθυλακίων γίνεται με υπερηχογράφημα. Η πιο χρήσιμη εξέταση είναι η μέτρηση του αριθμού των ανώριμων ωοθυλακίων στην ωοθήκη κατά την 3η μέρα του κύκλου. Η μέτρηση γίνεται με κολπικό υπερηχογράφημα. Τα ανώριμα ωοθυλάκια είναι μικρά σε διάμετρο (συνήθως 2-8mm). Ο αριθμός τους σχετίζεται ευθέως με την απόκριση των ωοθηκών κατά τη διέγερση. Μια φυσιολογική τιμή κατά τη μέτρηση των ανώριμων ωοθυλακίων είναι μεταξύ 15 και 30. Αν η τιμή είναι μικρότερη από 6, τότε η πρόγνωση είναι κακή.
Επίσης ο όγκος των ωοθηκών (το μέγεθός τους) είναι ενδεικτικό της απόκρισής τους. Ο όγκος και των 2 ωοθηκών μαζί είναι φυσιολογικά γύρω στα 10 ml. Οι γυναίκες με μικρές ωοθήκες (όγκος μικρότερος από 4 ml) έχουν χαμηλή απόκριση.
Οι μεγαλύτερες σε ηλικία γυναίκες είναι συχνά προετοιμασμένες για το γεγονός ότι οι ωοθήκες τους δεν ανταποκρίνονται τόσο καλά στη διέγερση. Αν κάτι τέτοιο όμως συμβεί σε μια γυναίκα μικρότερης ηλικίας, τότε αυτό σίγουρα είναι αρκετά δύσκολο να το αποδεχτεί και να το αντιμετωπίσει. Οι πιο πολλές νέες γυναίκες περιμένουν πως έχουν καλά και πολλά ωάρια, επειδή ακριβώς είναι νέες και έχουν τακτικό κύκλο, αλλά δυστυχώς μερικές φορές τα πράγματα είναι αλλιώς. Όταν μια γυναίκα έχει τακτική περίοδο, αυτό σημαίνει ότι τα ωάρια είναι αρκετά καλά προκειμένου να προκαλέσουν την παραγωγή ορμονών και την περίοδο – δε σημαίνει όμως ότι τα ωάρια είναι τόσο καλά ώστε να επιτύχει εγκυμοσύνη.
Η ποιότητα και η ποσότητα των ωαρίων κάθε γυναίκας μπορεί να είναι η «φυσιολογική» για την ηλικία της γυναίκας (κοντά στο μέσο όρο), αλλά επίσης μπορεί να είναι καλύτερη ή χειρότερη από το μέσο όρο. Οι γυναίκες με χαμηλή ποιότητα ωαρίων λέμε ότι έχουν χαμηλό απόθεμα ωαρίων ή χαμηλή λειτουργία ωοθηκών.
Τα ιατρικά βιβλία λένε πως δεν υπάρχει θεραπεία όταν τα επίπεδα της FSH είναι υψηλά. Όταν τα ωάρια τελειώνουν, η ωοθήκη δεν μπορεί να παράγει νέα ωάρια.
Όμως πρέπει να θυμόμαστε ότι η υψηλή τιμή της FSH δεν είναι η αιτία της υπογονιμότητας, αλλά μονάχα ένας δείκτης για τη χαμηλή ποιότητα των ωαρίων. Άρα το να προσπαθεί κανείς να «θεραπεύσει» την υψηλή τιμή της FSH δεν έχει νόημα και ούτε θα βοηθήσει να επιτύχετε εγκυμοσύνη.
Έχουν αναπτυχθεί πολλές θεραπευτικές στρατηγικές για τις γυναίκες με χαμηλή απόκριση των ωοθηκών. Με δεδομένο ότι ο χρόνος είναι πολύτιμος για αυτές τις γυναίκες, η θεραπεία πρέπει να είναι επιθετική, προκειμένου να επιτευχθεί εγκυμοσύνη πριν εξαντληθούν τα αποθέματα των ωαρίων. Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι η καλύτερη επιλογή, γιατί προσφέρει τα υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας. Η διέγερση των ωοθηκών σε αυτές γυναίκες είναι αρκετά δύσκολη, άρα έχει καθοριστική σημασία η εμπειρία και η ικανότητα του γιατρού! Όσο καλή προσπάθεια κι αν κάνει ο γιατρός, δυστυχώς και πάλι υπάρχει σημαντική πιθανότητα αποτυχίας.
Αυτό είναι ένα πραγματικά δύσκολο πρόβλημα, γιατί αφενός είναι αναπάντεχο και αφετέρου γιατί η γυναίκα δεν είναι ψυχολογικά και συναισθηματικά προετοιμασμένη να το αντιμετωπίσει. Σε αυτή την περίπτωση υπάρχουν οι πιο κάτω επιλογές: συνέχιση του κύκλου με αυξημένη δόση φαρμάκων ή διακοπή του κύκλου και επανάληψη της προσπάθειας σε νέο επόμενο κύκλο με αυξημένη δόση φαρμάκων. Παρόλα αυτά, η πρόγνωση παραμένει άσχημη και δε υπάρχει εγγύηση ότι με μεγαλύτερη δόση φαρμάκων θα παραχθούν περισσότερα ωάρια.
Η επιλογή με τα υψηλότερα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης για τις γυναίκες με χαμηλή απόκριση ωοθηκών είναι η δωρεά ωαρίων. Από ιατρικής απόψεως, η δωρεά ωαρίων είναι μια απλή τεχνική, αλλά μια γυναίκα (ή το ζευγάρι) μπορεί ψυχολογικά και συναισθηματικά να δυσκολευτεί να κάνει αυτή την επιλογή.
Τις πιο πολλές φορές, το ζευγάρι αξίζει να προσπαθήσει να κάνει ένα κύκλο εξωσωματικής με τα ωάρια της γυναίκας, ακόμα και αν στατιστικά είναι μικρή η πιθανότητα για επίτευξη εγκυμοσύνης. Δεν είναι λίγες οι περιπτώσεις που γυναίκες με αυτού του είδους τα προβλήματα έχουν κατορθώσει να συλλάβουν ακόμα και με την παραγωγή 2-3 ωαρίων και με τη μεταφορά ενός (1) μόνο εμβρύου.
Ακόμα όμως κι αν η προσπάθεια αποτύχει, το ζευγάρι ξέρει πια ότι έκανε ό, τι ήταν δυνατό και προετοιμάζεται ψυχολογικά και συναισθηματικά για να διερευνήσει με ψυχραιμία άλλες επιλογές (δωρεάς ωαρίων, υιοθεσία) προκειμένου να φτιάξουν την οικογένεια που ονειρεύονται.
